Medische Fiche

Persoonsgegevens

Naam en voornaam

Dit is een vereiste vraag

Geboortedatum

Dit is een vereiste vraag

Adres

straat huisnummer, postcode gemeente

Dit is een vereiste vraag

Adres 2 (indien van toepassing)

straat huisnummer, postcode gemeente

Dit is een vereiste vraag

Gsm (moeder)

0412/34 56 78

Dit is een vereiste vraag

Gsm (vader)

0412/34 56 78

Dit is een vereiste vraag

e-mailadres

Dit is een vereiste vraag

e-mailadres 2 (indien van toepassing)

Dit is een vereiste vraag

Medische gegevens

Huisarts

Dit is een vereiste vraag

Wie contacteren bij noodgeval in geval van afwezigheid ouders?

naam, telefoonnummer

Dit is een vereiste vraag

Mag het kind deelnemen aan normale scoutsactiviteiten

	Ja	Nee
Sport
Spel
Zwemmen
Trektocht

Geef één reactie per rij op

Zijn er aandachtspunten?

(vlug moe, slaapstoornissen, …)

Dit is een vereiste vraag

Is je kind de laatste drie maanden in contact gekomen met een besmettelijke ziekte?

Dit is een vereiste vraag

Heeft je kind bepaalde allergieën?

(geneesmiddelen, bepaalde stoffen of levensmiddelen, insectenbeten, ...)

Dit is een vereiste vraag

Moet je kind een bepaald dieet volgen?

(lactosevrij, glutenvrij, ...)

Dit is een vereiste vraag

Werd je kind gevaccineerd tegen tetanus (klem)?

Zo ja, in welk jaar?

Dit is een vereiste vraag

Welk bloedgroep heeft je kind?

Dit is een vereiste vraag

Geeft u de toestemming aan de scouts om – in dringende gevallen – pijnstillende of koortswerende medicatie die vrij verkrijgbaar is in de apotheek toe te dienen.

Dit is een vereiste vraag

Heeft u nog andere inlichtingen of opmerkingen?

Dit is een vereiste vraag

Ingevuld door?

Dit is een vereiste vraag